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天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法

第一章 總則

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào)）、《天津市人民政府辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（津政辦發(fā)〔2018〕46號(hào)）等文件要求，制定本辦法。

第二條本辦法所稱(chēng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理，是指本市依法批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，涉及醫(yī)療保障工作的機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽約、醫(yī)保支付政策、醫(yī)保結(jié)算、協(xié)議管理、管理和監(jiān)督等活動(dòng)。

第三條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保管理工作，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)應(yīng)具備的條件、申請(qǐng)簽約程序，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付等政策。

區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付監(jiān)督管理等相關(guān)工作。

市醫(yī)療保障基金管理中心及其設(shè)在各區(qū)的分支機(jī)構(gòu)（以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保中心”和“醫(yī)保分中心”）依職責(zé)組織實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議管理工作。

市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保結(jié)算中心”）負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付費(fèi)用審核結(jié)算等工作。

市醫(yī)藥采購(gòu)中心負(fù)責(zé)完善采購(gòu)平臺(tái)，支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付所需藥品網(wǎng)上采購(gòu)等工作。

市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保監(jiān)督所”）受市醫(yī)療保障局委托，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付中執(zhí)行醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查等工作。

第二章 機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽約

第四條 本市依法批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照自愿原則，由其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議申請(qǐng)。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在申請(qǐng)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議的同時(shí)，一并申請(qǐng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議。

第五條申請(qǐng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）具備與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼對(duì)接的條件，以及藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、疾病病種等基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)；

（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據(jù)；

（三）依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就診參保人員使用真實(shí)身份；

（四）能夠完整保留參保人員診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯；

（五）能夠核驗(yàn)患者為復(fù)診患者，掌握必要的就診信息；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)應(yīng)能夠區(qū)分線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)、異地就醫(yī)服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；

（七）按照國(guó)家和本市醫(yī)療保障信息平臺(tái)管理有關(guān)要求完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)改造；

（八）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)具備的其他條件。

第六條申請(qǐng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

（一）簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議申請(qǐng)書(shū);

（二）主管部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)許可證照復(fù)印件;

（三）與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

（四）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)的醫(yī)師名錄表；

（五）按相關(guān)規(guī)定需提供的其他材料。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議申請(qǐng)，醫(yī)保分中心應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保分中心自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充。

第八條醫(yī)保分中心應(yīng)組織評(píng)估小組，以書(shū)面、現(xiàn)場(chǎng)等形式，對(duì)申請(qǐng)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。自受理申請(qǐng)材料之日或?qū)嶓w醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)2個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：

（一）核查主管部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的許可證照；

（二）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和國(guó)家醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付系統(tǒng)對(duì)接等信息系統(tǒng)有關(guān)情況；

（三）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)的醫(yī)師情況；

（四）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)是否能夠核驗(yàn)患者為復(fù)診患者，掌握患者必要的就診信息；