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醫(yī)保是醫(yī)療體系中最大的支付方，離我們普通年輕人的生活卻有點(diǎn)遠(yuǎn)，很多小伙伴可能都不清楚自己的醫(yī)保余額。但日常運(yùn)營(yíng)中，無(wú)法避免要從患者視角理清醫(yī)療費(fèi)用的支出，不只一次下決心要系統(tǒng)地了解醫(yī)保知識(shí)。這篇文章中，作者詳細(xì)介紹國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)保制度及醫(yī)保整體的收入支出情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報(bào)銷嗎，并粗略地介紹世界各國(guó)不同的醫(yī)保制度，并以英國(guó)和美國(guó)為例介紹不同的醫(yī)保運(yùn)轉(zhuǎn)模式，與大家分享。

一、國(guó)內(nèi)醫(yī)保1. 醫(yī)保制度的歷史

每年兩會(huì)，關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的小伙伴都能聽(tīng)到一個(gè)高頻詞匯“醫(yī)改”，醫(yī)保制度就是在不斷改革中完善起來(lái)的。

建國(guó)初期，國(guó)家實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的制度，公費(fèi)醫(yī)療主要保障國(guó)家工作人員；勞保醫(yī)療是為城鎮(zhèn)職工提供醫(yī)療保障，由企業(yè)從福利基金中提取，經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)，基本是全免費(fèi)，效益差的企業(yè)，往往基本醫(yī)療都難以得到保障；農(nóng)村則是建立合作醫(yī)療，但伴隨公社的解散而在80年代土崩瓦解。

現(xiàn)代醫(yī)保制度的建設(shè)開(kāi)始于90年代中期，全國(guó)多地通過(guò)試點(diǎn)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；21世紀(jì)初，政府開(kāi)始在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行由政府財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)結(jié)合的“新農(nóng)合”制度。

2016年，國(guó)家整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，形成現(xiàn)行的醫(yī)保制度。

2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌，原本人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，實(shí)現(xiàn)了“四權(quán)歸一”的資源整合。國(guó)務(wù)院也同時(shí)撤銷了醫(yī)改辦，標(biāo)志著國(guó)家醫(yī)保制度進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。

醫(yī)保制度的發(fā)展過(guò)程是滿足當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，我們國(guó)家的主要醫(yī)療支出也從建國(guó)初期的全民性抗擊傳染病，發(fā)展到預(yù)防慢性非傳染性疾病，全國(guó)推進(jìn)建設(shè)“健康中國(guó)2030”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

2. 醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)

為方便掌握醫(yī)保知識(shí)中的各關(guān)鍵信息，整理如下一張腦圖，并提取最常用的知識(shí)點(diǎn)。

圖1: 醫(yī)保主要知識(shí)點(diǎn)

（1）醫(yī)保類型

我們國(guó)家的醫(yī)保主要分兩類，針對(duì)兩大人群。第一類：職工醫(yī)保，有工作單位的在職職工以及享受退休金的退休人員；第二類：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民中非在職人員、大學(xué)生、中小學(xué)生和兒童。

（2）賬戶類型

我們交給醫(yī)保的錢(qián)，會(huì)被分為兩個(gè)部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分劃入統(tǒng)籌賬戶，兩個(gè)賬戶的用途有所不同。醫(yī)保個(gè)人賬戶：職工醫(yī)保個(gè)人繳納的進(jìn)入個(gè)人賬戶（具體每個(gè)城市不同年齡人群比例不同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報(bào)銷嗎，用于醫(yī)保報(bào)銷之外的小額醫(yī)療支出，藥店買藥門(mén)診看病的費(fèi)用的個(gè)人自付部分。醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶：我們看病報(bào)銷用到的賬戶，住院、異地轉(zhuǎn)診、門(mén)診慢性病和特殊病費(fèi)用的報(bào)銷。

原本部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也是有個(gè)人賬戶，稱為門(mén)診統(tǒng)籌，2020年8月26日醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診公共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，門(mén)診統(tǒng)籌將于2020年底后全面取消。

（3）繳費(fèi)金額

各地職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)金額不同，以上海2020年繳費(fèi)情況為例。上海城鄉(xiāng)居民的財(cái)政補(bǔ)助繳費(fèi)金額比較高，可以與后面的國(guó)家平均情況對(duì)比，此處僅作參考。

圖2: 醫(yī)保繳費(fèi)舉例

（4）報(bào)銷比例

報(bào)銷分為門(mén)診急診，結(jié)合分級(jí)診療、大病保險(xiǎn)、兩邊醫(yī)保等情況各地醫(yī)保局出臺(tái)的報(bào)銷比例也有所不同，需要具體查詢醫(yī)保局每年發(fā)布的官方文件為準(zhǔn)。下面以北京的情況為例。

圖3: 醫(yī)保門(mén)急診報(bào)銷舉例